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山東提升醫保服務質效，筑牢群眾健康保障

來源：大眾日報2025-07-16 09:00:00

山東提升醫保服務質效，筑牢群眾健康保障

2859家醫療機構支持新增門診慢特病跨省直接結算

醫保基金是老百姓的“看病錢”，也是醫藥行業發展的“助推器”。近日，省政府新聞辦舉行“抓改革創新促高質量發展”主題系列新聞發布會，介紹山東提升醫保服務質效，筑牢群眾健康保障情況。記者從會上獲悉，聚焦群眾急難愁盼，我省持續提升醫保服務質效，圍繞門診慢特病跨省結算、醫保基金與醫保定點醫藥機構即時結算、長期護理保險待遇申辦等5個方面加大改革力度，取得了一系列成果。

省醫保局副局長李博介紹，我省高度重視門診慢特病患者跨省異地就醫工作，2022年在全國率先實現高血壓、糖尿病等5種門診慢特病跨省直接結算，直接結算率超過90%；去年12月，又新增5種病種納入跨省直接結算范圍，并完成全國首例冠心病病種跨省直接結算。截至今年6月底，我省可提供新增門診慢特病跨省直接結算服務的醫療機構達2859家，累計結算2.6萬人次，減少患者墊付費用566.26萬元。目前，我省參保人可登錄國家醫保服務平臺、“愛山東”App等進行異地就醫備案，也可查詢備案就醫地的異地聯網醫療機構及跨省病種開通情況，還可查詢異地就醫結算信息。

今年1月起，山東全面啟動醫保基金與醫保定點醫藥機構即時結算改革，在給定點醫藥機構提前撥付資金的基礎上，把原本一個多月的結算周期壓縮到15個工作日以內，減輕了醫藥機構的資金壓力。省醫療保險事業中心主任王京波介紹，今年3月，山東已實現全省醫保基金即時結算全覆蓋；截至5月底，已向3.3萬多家定點醫藥機構撥付資金，助力醫藥機構提升服務，更好地滿足廣大群眾就醫需求。

以往，醫保和醫院結算，醫院再給醫藥企業付貨款，流程復雜又耗時。老百姓經基本醫保報銷后，需再向定制型商業醫療保險進行申請賠付。針對這些情況，山東推行了醫保基金與醫藥企業直接結算、基本醫保與定制型商保等同步結算兩項改革。一方面，建成全省統一的藥械結算監管平臺，實現集采藥品耗材貨款直接結算全覆蓋，惠及醫藥企業3445家。另一方面，創新推出“醫保+定制型商保”一體化結算平臺。群眾看病結算時，平臺自動計算基本醫保和定制型商保的報銷金額，“醫保報銷+定制型商保賠付+個人自付”一次結清，不用多處往返。截至6月底，全省有3466.69萬筆醫療費用通過“一站式結算”報銷，受益人群達626.50萬。

此外，我省還在長期護理保險領域持續探索創新，在全國率先實現職工長期護理保險全覆蓋的基礎上，2022年又啟動居民長期護理保險，參保人數和試點范圍均走在全國前列。截至5月底，全省有5444萬人參保，65萬人享受過護理待遇。目前還實現了長護險異地支付和待遇網上申請，近1500人在外地享受待遇超2000萬元。